他院への紹介状をご依頼される場合は、下記のURLもしくはQRコードから【紹介状依頼WEBフォーム】にアクセスしてください。
なお、当院の医師の指示により他院での検査が必要な場合は、別途ご案内させて頂きます。
また、ご依頼に際しては、予め下記の内容をご了承くださいませ。
◆最後に受診されてから半年以上経過している場合は、紹介状の作成を承ることができません。受診をお願い致します。
◆規定の文書作成料金がかかります。（別途ご案内）
◆郵送料としてレターパックライト代 430円をご負担頂きます。
◆費用は原則窓口でのお支払いもしくはオンライン決済でお支払い頂きます。
・オンライン決済の場合WEBフォームでのご依頼後、決済用のメールをお送り致します。
◆紹介状の作成には、１週間程度のお時間を頂きます。
なお、転院される為、紹介状をご依頼される場合には、作成に２週間程度お時間を頂きます。
◆紹介状の準備できましたら、郵送させて頂きます。
◆紹介状は、原則として窓口でのお渡しは致しません。
【ご依頼用のWEBフォーム】
https://req.qubo.jp/ebisuwomens/form/shokai
【ご依頼用のQRコード】
WEBフォームの登録が確認でき次第、文書の作成費用について以下の方法でご案内致します。
①来院時に紹介状のお申し込みの場合
お会計時に窓口でのお支払いになります。
②WEBフォームより直接お申し込みの場合
オンライン決済になりますのでWEBフォームのご案内と同時に決済のご案内もいたします。
紹介状作成費用をお支払い後、作成を開始致します。
作成には、１週間程度のお時間を頂戴しております。
郵送の準備が整い次第、メールにてご連絡致します。
