他院への紹介状をご依頼される場合は、下記のURLから【紹介状依頼WEBフォーム】にアクセスしてください。
なお、当院の医師の指示により他院での検査が必要な場合は、別途ご案内させて頂きます。
また、ご依頼に際しては、予め下記の内容をご了承くださいませ。
◆最後に受診されてから半年以上経過している場合は、原則は紹介状の作成を承ることができません。
◆規定の文書作成料金がかかります。（別途ご案内）
◆発行手数料として 980円（税込）をご負担頂きます。
◆費用は原則窓口でのお支払いもしくはオンライン事後決済サービスでお支払い頂きます。
・オンライン決済の場合WEBフォームでのご依頼を確認後、費用ご案内のメールをお送り致します。
◆紹介状の作成には、１週間程度のお時間を頂きます。
なお、転院される為、紹介状をご依頼される場合には、作成に２～３週間程度お時間を頂きます。
◆紹介状の準備ができましたら、郵送させて頂きます。
◆紹介状は、原則として窓口でのお渡しは致しません。
【ご依頼用のWEBフォーム】
https://pt.ebisu-womens.jp/syoukaijyou
WEBフォームの登録が確認でき次第、文書の作成費用について以下の方法でご案内致します。
①来院時に紹介状のお申し込みの場合
当日の診療費とご一緒に領収させていただきます（窓口or事後決済）。
②WEBフォームより直接お申し込みの場合
オンライン事後決済になりますのでWEBフォームのご案内と同時に決済のご案内もいたします。
紹介状作成費用をお支払い後、作成を開始致します。
