助成金の作成依頼について

⼀般不妊治療費助成／特定不妊治療費助成／不育症検査助成
上記をご依頼される場合、下記URLのWEBフォームにアクセスして下さい。

https://pt.ebisu-womens.jp/jyoseikin

《作成にあたっての注意事項》

◆作成費用は１通3,500円（税別）です。
◆発行手数料として980円（税込）をご負担頂きます。
◆証明書の作成には、2週間程度お時間を頂きます。
◆他院で先にご受診されている場合、
　他院様作成の証明書がお手元にございましたら依頼フォームへのアップロードをお願いいたします。
◆完成した証明書は、郵送でお届けします。
　原則として窓口でのお渡しはいたしかねます。
◆助成金の条件については各自治体により申請期限や対象が異なりますので、必ず各自治体のHPよりご確認下さい。

WEBフォームの登録が確認でき次第、
作成費用のお支払い方法について以下の方法でご案内します。

①来院時に助成金証明書を申請される場合
当日の診療費とご一緒に領収させていただきます。

②WEBフォームより直接申請される場合
WEBフォームの登録確認後、当院の事後決済サービスにて決済させていただきます。

助成金作成費用のお支払い確認後、証明書の作成を開始します。
※作成に2週間程度お時間を頂戴します。

準備が整い次第、郵送いたします。